RSD Kids Club

RSD Kids Club

Progress

Data Anak


Nama Lengkap /
Full name

Nomor Rekam Medis /
Medical Record

Usia /
Age

Tanggal Lahir /
date of Birth

RS Kelahiran /
Hospital of Birth


Jenis Kelamin /
Gender


Kontak Darurat


Emergency Contact

Nama /
Name

Hubungan /
Relationship


Nomor HP Whatsapp /
Whatsapp Number

Email /
Email

Klausa Persetujuan PDPA


Term & Condition /
Term & Condition

Saya setuju /
I agree


Silahkan Confirm untuk simpan atau Backward untuk Ubah ! Terima kasih


please Confirm to Save or Backward edit ! Thank You

Back to Top